Hausarzt war gestern

Berlin - (ots) - Deutschland werden bald Tausende von Hausärzten fehlen. Bessere Anreize für die Niederlassung - etwa durch eine Aufhebung der knebelnden Budgetierung bei den Arzthonoraren der Gesetzlichen Krankenkassen - könnten Abhilfe schaffen. Notwendig seien zudem eine Reform der Gebührenordnung für Ärzte im privaten Bereich und Investitionen in Medizinische Versorgungszentren, meint der Gesundheitsexperte Frank Rudolph. Doch der zuständige Minister Karl Lauterbach (SPD) verfolge eine ganze andere Agenda.

Die Misere der hausärztlichen Versorgung ist nicht mehr zu übersehen. Wie stellt sich die Lage für Sie da?

Kurz gesagt: besorgniserregend. Das Praxissterben, vor dem seit Jahren gewarnt wurde, hat inzwischen begonnen und wird zunehmen. Überall in Deutschland gehen Hausärzte dem Ruhestand entgegen, ohne Nachfolger zu haben. Es fehlt an Medizinern, die Interesse an der Selbstständigkeit haben. Besonders in ländlichen und strukturschwachen Regionen. Bereits jetzt gibt es vielerorts nicht genügend niedergelassene Ärzte. Wer heute in Deutschland seinen Wohnort wechselt oder sich aus anderen Gründen auf die Suche nach einer Hausarztpraxis macht, die noch Patienten aufnimmt, der muss oft lange suchen und womöglich lange Wege in Kauf nehmen, weil Praxen in vertretbarer Entfernung keine Kapazitäten mehr haben.

Diese Probleme sind aber nicht über Nacht entstanden?

Natürlich nicht, sie waren absehbar und es gab immer wieder Warnungen. 2021 ergab eine Studie des Berliner Forschungsinstituts IGES im Auftrag der Robert Bosch Stiftung, dass bis 2035 etwa 11.000 Hausärzte fehlen werden. Rund 40 Prozent aller Landkreise werden der Studie zufolge unterversorgt oder von Unterversorgung bedroht sein. In manchen mittelgroßen Städten wird es demnach 2035 rund 20 Prozent weniger Hausärzte geben. Die IGES-Forscher warnten, im Extremfall müssten "Patienten in unterversorgten Kreisen damit rechnen, in ihrem Umfeld keinen einzigen niedergelassenen Hausarzt zu haben". Auch der Deutsche Hausärzteverband hat immer wieder auf eine solche Entwicklung aufmerksam gemacht und Gegenmaßnahmen gefordert.

Hätten nicht im Bundesgesundheitsministerium die Alarmglocken schrillen müssen, als diese Studie im Juni 2021 an den damaligen Ressortchef Jens Spahn (CDU) übergeben wurde?

Das Problem wurde durchaus erkannt. Die Alarmglocken waren aber schon anderweitig im Dauerbetrieb. Wir dürfen nicht vergessen, dass wir im Sommer 2021 mitten in der Corona-Pandemie steckten. Corona war das alles beherrschende Thema, weit über die Gesundheitspolitik hinaus. Verglichen damit schien der absehbare Hausärzte-Notstand sekundär zu sein und noch in weiter Ferne zu liegen. Auch Spahns Nachfolger Karl Lauterbach (SPD) hatte zunächst alle Hände voll mit der Pandemie-Bekämpfung zu tun. Das muss man ihm zugute halten. Aber mittlerweile muss man sich schon fragen, wieso das Bundesgesundheitsministerium nicht energisch gegen den sich verschärfenden Hausärzte-Mangel vorgeht. Zumal in ganz ähnlicher Weise auch der Bereich der niedergelassenen Fachärzte betroffen ist. Die medizinische Versorgung weiter Teile der Bevölkerung ist dadurch absehbar schwer gefährdet, doch dieser Minister sucht sich lieber andere Themen und verstrickt sich dabei unter anderem in ein ehrgeiziges Projekt, mit dem er die Krankenhausfinanzierung total umkrempeln möchte. Ein Vorhaben, das so komplex angegangen wurde, dass es zu einem Rohrkrepierer zu werden droht.

Müssten nicht viel mehr Mediziner ausgebildet werden, um einem Notstand bei der hausärztlichen Versorgung entgegenzuwirken?

Mehr Medizinstudienplätze sind aus verschiedenen Gründen wünschenswert, aber ein Allheilmittel für das Hausarztproblem wäre das nicht. Wichtig wäre es, die Allgemeinmedizin stärker im Studium zu verankern, wie es der Deutsche Hausärzteverband fordert. Denn dies ist eine Voraussetzung dafür, dass sich Medizinstudierende für eine Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin und dann auch für den Hausarztberuf entscheiden. Dafür sollte der Masterplan Medizinstudium 2020 sorgen, der 2017 verabschiedet worden war. Doch dieser Plan scheint auch 2023 noch weit von einer echten Umsetzung entfernt zu sein. Hinzu kommt, dass viele Absolventen der Medizinischen Fakultäten heute andere Vorstellungen von ihrer beruflichen Entwicklung haben, als ihre Vorgänger in den Achtzigerjahren. Eine eigene Praxis mit Patienten, die man quasi "lebenslänglich" betreut, gilt längst nicht mehr als der große Wunschtraum.

Letzteres ist wohl einer der Gründe für den prognostizierten Hausärztemangel?

Wenn sich heute weniger Nachwuchsmediziner dafür entscheiden, eine Niederlassung als Hausarzt anzustreben, dann liegt das natürlich auch daran, dass für viele eine ausgewogene Work-Life-Balance einen höheren Stellenwert hat als früher. Nicht zuletzt übrigens infolge der überbordenden Bürokratie, die den Praxen heutzutage auferlegt ist, geht Niederlassung mit Einschränkungen des Privatlebens einher. Da bewahrheitet sich auch für Mediziner, dass Selbstständigkeit oft "selbst" und "ständig" bedeutet. Bürokratieabbau wäre sicher eine der Stellschrauben, um die Bereitschaft zur Übernahme einer Praxis zu fördern. Generell beobachten wir aber, dass junge Ärzte - und mehr noch Ärztinnen - zunehmend Angestelltenverhältnisse und dabei selbst Teilzeitmodelle anstreben.

Sind das die einzigen Gründe?

Hinzu kommt auch immer wieder der Wunsch nach einer effektiveren Zusammenarbeit zwischen Ärzten verschiedener Fachrichtungen, der in Gemeinschaftseinrichtungen besser realisierbar ist. Das hat etwas mit dem demografischen Wandel zu tun. Mehr Menschen leben länger als das früher der Fall war, auch dank der Fortschritte in der Medizin. Das bedeutet aber auch, dass es immer mehr ältere Menschen mit chronischen und Mehrfacherkrankungen geben wird. Die Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern und verschiedenen Fachärzten muss enger und vor allem für die Patienten weniger anstrengend werden. Da bieten Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Vorteile. Dass wir künftig mehr MVZ brauchen - auch als Ausgleich für die Schließung von Hausarztpraxen -, steht für mich außer Frage. Wenn privates Kapital in diesen Bereich fließt, ist das kein Teufelszeug, wie Karl Lauterbach meint.

Der Bundesgesundheitsminister warnt, "Heuschrecken" würden aus "Profit-Gier" in Arztpraxen und MVZ investieren. Er will die Übernahme durch Finanzinvestoren gesetzlich verbieten lassen. Wie beurteilen Sie das?

Das geht völlig an der Realität vorbei. Die Welt hat sich weitergedreht, offenbar ohne dass Lauterbach etwas davon bemerkt hat. Davon zeugt seine Heuschrecken-Warnung. Sie ist wieder ein Fall von Panikmache à la Lauterbach. Da fühlt man sich an seine unverantwortliche Warnung vor einer "Killervariante" des Corona-Virus erinnert, die sich bekanntlich als Hirngespinst erwies. Auch jetzt übertreibt dieser Minister maßlos.

Stellen Sie in Abrede, dass es Finanzinvestoren um Gewinne geht?

Keineswegs. Aber Gewinnstreben ist in unserer freien Wirtschaft gang und gäbe. Trotzdem sind unsere Unternehmen keine menschenunwürdigen Sweatshops. Es gibt ein Arbeitsgesetzbuch, Tarifverträge, Betriebsräte, Gewerkschaften, Sicherheitsvorschriften und vieles mehr, was dafür sorgt, dass sich unternehmerische Tätigkeit in ordentlichen und kontrollierten Bahnen entfalten kann. Warum sollte das in Medizinischen Versorgungszentren anders sein? Lauterbach versucht, den Menschen Angst vor Privateigentum in der Medizin zu machen. Vermutlich, weil das nicht zu seinem Wunschtraum von einem staatlichen Gesundheitswesen samt einer sogenannten Bürgerversicherung passt. Tatsache ist aus meiner Sicht, dass MVZ viele Vorteile bieten - und zwar unabhängig von den jeweiligen Besitzverhältnissen. Da könnte sich auch der Staat beteiligen, ebenso wäre genossenschaftliches Engagement vorstellbar. Betriebswirtschaftliche Vernunft wäre aber in jedem Fall vonnöten.

An welche Vorteile denken Sie bei den MVZ?

Sie ermöglichen Ärztinnen und Ärzten die Berufsausübung ohne zusätzliche Lasten. Sie müssen sich nicht um Management, Personalführung, Abrechnung und den ganzen bürokratischen und verwaltungstechnischen Aufwand kümmern, mit dem sich ihre niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen herumschlagen. All das nimmt der Betreiber eines MVZ den dort tätigen Medizinern ab. Sie können sich auf die Behandlung von Patienten konzentrieren, ohne etwa über Abrechnungsprobleme oder Reibereien mit Krankenkassen nachdenken zu müssen. Natürlich muss bei alledem gewährleistet sein, dass genügend Zeit für die Patienten zur Verfügung steht.

Einmal abgesehen davon: Wir sollten nicht übersehen, dass das Wachstum von MVZ auch dadurch gefördert wird, dass niedergelassene Ärzte, die dem Rentenalter entgegengehen, heute oft vergeblich nach jungen Medizinern suchen, die ihre Praxis kaufen wollen - oder können. Da wird der Verkauf an einen Investor nicht selten zur einzigen finanziell vertretbaren Lösung. Wenn es Lauterbach gelingt, dem einen Riegel vorzuschieben, stellt sich die Frage, ob so eine Praxis ersatzlos dem Verfall preisgegeben werden soll - mit allen Folgen für den bisherigen Inhaber - oder der Staat sie übernimmt. Was wiederum zu der Frage führt, woher der Minister das Geld dafür bekommen will.

Kommt es Ihnen nicht merkwürdig vor, dass ausgerechnet die FDP Lauterbachs Vorbehalte gegen die Übernahme durch Investoren mitzutragen scheint?

Die FDP leidet bekanntlich an einem gesundheitspolitischen Trauma. Die Liberalen haben zwischen 2009 und 2013 zwei Gesundheitsminister gestellt - Philipp Rösler und Daniel Bahr. Das ging katastrophal daneben, Deutschlands Gesundheitswesen hat in diesen vier Jahren Schaden genommen. Diese beiden Minister haben so gut wie nichts auf die Reihe bekommen. Die FDP lässt sich nun auf die Linie von Lauterbach ein, weil sie mit gesundheitspolitischen Themen eingedenk der Erfahrungen mit Rösler und Bahr am liebsten gar nichts zu tun haben will. Vermutlich gibt sie Lauterbach beim Thema MVZ nach, um ihre Kräfte in der Ampelkoalition für das Ringen um Themen zu schonen, die den Liberalen derzeit wichtiger erscheinen. Dabei verläuft die Bruchlinie wohl eher zwischen Liberalen und Grünen als zwischen Liberalen und Sozialdemokraten.

Uralt stimmt zwar, aber zugleich ist diese Forderung auch ganz aktuell. Die Bundesärztekammer, der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und die Beihilfe - also das eigenständige Krankensicherungssystem für die Beamten und Richter - haben gemeinsam mit vielen Berufsverbänden und Fachgesellschaften nach jahrelanger Detailarbeit ein Konzept für eine moderne und transparente Gebührenordnung erarbeitet. Es liegt dem Gesundheitsminister vor - und wird von ihm geflissentlich ignoriert. In der Ärzteschaft wächst der Ärger darüber. Das ist nur allzu verständlich. Während die Gebührenordnungen anderer freier Berufe vom Gesetzgeber in den vergangenen Jahrzehnten teils mehrfach angepasst wurden, weigert sich die Ampelregierung de facto, die GOÄ zu aktualisieren. Der Präsident der Bundesärztekammer, Klaus Reinhardt, hat das einen "Affront gegenüber dem ärztlichen Berufsstand" genannt. Ich kann ihm nur voll und ganz zustimmen.

Wie stellt sich das Ringen um eine Erneuerung der GOÄ aus der Sicht der BVVG, also der Abrechnungsdienstleister, dar?

Wir erleben immer wieder - und in wachsendem Maße -, wie die völlig veraltete GOÄ zu Schwierigkeiten und Verzögerungen bei der Abrechnung und Vergütung privatärztlicher Leistungen führt. Das liegt maßgeblich daran, dass die seit 27 Jahren unveränderte GOÄ das Spektrum medizinischer Leistungen nur noch teilweise abdeckt. Weder die allgemeinen Preissteigerungen, noch die Fortschritte in der Medizin werden auch nur annähernd adäquat abgebildet. Der Katalog, der einzelnen Leistungen bestimmte Ziffern zuordnet, ist längst weitgehend unbrauchbar.

Was bedeutet das in der medizinischen Praxis?

Viele moderne Untersuchungs- und Behandlungsverfahren können nur noch auf dem Umweg über sogenannte analoge Bewertungen abgerechnet werden. Das ist ungefähr so, als würde eine Autowerkstatt die Reparatur von Elektroautos mit deren vollkommen digitalisierter Technik nach Preistabellen aus der Zeit des VW Käfers abrechnen.

Das führt in etlichen Fällen zu haarsträubenden, wenngleich legalen "Abrechnungstricks". So muss etwa eine optische Kohärenztomografie des Auges, mit der Veränderungen an der Netzhaut erkannt und kontrolliert werden können, in Ermangelung einer entsprechenden Gebührenziffer der GOÄ analog einer Ultraschalluntersuchung des Herzens berechnet werden. Jeder Operateur, vor allem im Bereich der Orthopädie, kann ein Klagelied von den Schwierigkeiten singen, seine Arztrechnung so zu gestalten, dass sie irgendwie mit der geltenden GOÄ konform ist. Diese Art der Leistungsabrechnung ist nicht nur für Patientinnen und Patienten vollkommen intransparent. Sie führt auch immer wieder zu Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und privaten Krankenkassen und insgesamt zu einem unvertretbar hohen Zeit- und Arbeitsaufwand, der letztendlich auch zu Lasten der Patientenbetreuung geht.

Und der inzwischen vorliegende Entwurf würde diese Probleme lösen?

Absolut, der ist ziemlich wasserdicht. Wenn man wollte, könnte man zum 1. Januar 2024 eine neue GOÄ einführen. Aber Minister Lauterbach hat daran kein Interesse. Vor allem wohl, weil er durch die Etablierung einer neuen GOÄ seinen Traum von einer Bürgerversicherung gefährdet sieht. Ihm ist daran gelegen, den Eindruck zu erzeugen, dass unser duales System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung nicht mehr funktioniert.

Dazu muss man wissen, dass es zwei Vergütungsmodelle gibt: Im Bereich der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und im Bereich der Privaten Krankenkassen (PKV) die GOÄ. Sie sind ganz unterschiedlich aufgebaut. Lauterbachs Steckenpferd ist die sogenannte Bürgerversicherung. Dazu passt nicht, dass eine neue GOÄ abgesegnet wird, die der Medizin von heute und der nächsten zehn oder mehr Jahren gerecht werden würde und zudem alle zwei Jahre durch eine Fachkommission an den medizinischen Fortschritt und die allgemeinen Preissteigerungen angepasst werden soll. Lauterbach fürchtet allem Anschein nach, dass die Etablierung einer neuen GOÄ das duale System mit GKV und PKV verfestigt. Das will er auf keinen Fall. Er will die Bürgerversicherung durchsetzen - spätestens in der nächsten Legislaturperiode. Also wird er alles tun, um die Forderung nach einer neuen GOÄ abzublocken.

Auf Kriegsfuß steht der Minister wohl auch mit einer anderen Forderung der niedergelassenen Ärzte, jener nach vollständiger Aufhebung der Budgetierung. Was hat es damit auf sich?

Niedergelassene Hausärzte und Fachärzte werden für die Behandlung gesetzlich Versicherter nach dem EBM bezahlt, also nach einem System mit Pauschalen. 1993 wurde angesichts steigender Behandlungskosten eine generelle Budgetierung eingeführt. Das bedeutet, dass ab einer bestimmten Patientenzahl pro Jahr das Honorar sinkt und schließlich gänzlich wegfällt. Das war im Rückblick keine gute Idee des damaligen CSU-Gesundheitsministers Horst Seehofer, denn die Probleme waren vorprogrammiert: Wenn ein Budget ausgeschöpft ist, sinkt naturgemäß die Bereitschaft der betroffenen Ärzte, gesetzlich versicherte Patienten weiter zu behandeln, ohne dass es dafür eine angemessene Vergütung durch deren Krankenkasse gibt. "Die Erwartung an die Ärzteschaft, immer mehr Arbeit für immer weniger Geld zu leisten, ist untragbar", erklärte der Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes Fachärzte Deutschlands (Spifa), Dirk Heinrich. Damit hat er völlig recht. Denn klar ist, dass die betroffenen Ärzte erst dann bereit sein werden, ein Mehr an Arbeitszeit für gesetzlich versicherte Patienten aufzubringen, wenn die - im Ampel-Koalitionsvertrag in Aussicht gestellte - Entbudgetierung Wirklichkeit wird.

Sie haben vermutlich Verständnis dafür?

Ich bin da komplett auf der Seite der Ärzteschaft. Und ich bin sicher, auch Patienten verstehen das. Es kann doch in einem demokratischen Gemeinwesen nicht sein, dass jemand Leistungen erbringen muss, während ihm die Bezahlung dafür verweigert wird. Das wäre genauso, als wenn jemand am Monatsende Kuchen bestellt, aber dem Bäcker die Bezahlung mit der Begründung verweigert, er habe in den zurückliegenden Wochen schon genug verdient.

Ihr Fazit?

Wer eine umfangreiche und moderne hausärztliche Versorgung der Bevölkerung unseres Landes für die Zukunft sichern will, muss die erforderlichen Mittel für die Aufhebung der Budgetierung aufbringen, darf die überfällige GOÄ-Reform nicht weiter blockieren und sollte private Investitionen in Medizinische Versorgungszentren nicht unterbinden.

Frank Rudolph (Jahrgang 1960) ist mit der Kalkulation und Abrechnung medizinischer Leistungen seit vielen Jahren vertraut. Als Geschäftsführer des Bundesverbandes Verrechnungsstellen Gesundheit e.V. (BVVG) kennt er die Folgen gesundheitspolitischer Weichenstellungen in Bund und Ländern für die medizinische Versorgung der Bevölkerung - insbesondere hinsichtlich des Verhältnisses von Kosten und Nutzen. Der in Essen geborene Betriebswirt ist Mitglied der Mittelstands- und Wirtschaftsvereinigung der CDU/CSU. Von 2007 bis 2013 war Rudolph Mitglied der Bundeskommission Gesundheit. Seit 2007 ist er 1. stellvertretender Vorsitzender des Gesundheitspolitischen Arbeitskreises der CDU NRW.

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